出院準備轉銜服務

本科簡介

一項在住院開始就要做的計劃，是病人在醫院及返家後仍需要的建康服務。為出院做好周全的準備，並透過醫療團隊各專業人員、病患及家屬的共同參與、合作，統合醫療及社會福利資源，以確保病患在出院後能得到良好及持續性的照護。出院準備的好處：

1.早日出院，減輕家屬往返醫院的勞累與花費。
2.縮短住院天數，減少住院花費。
3.得到完整及連續性的照顧。
4.維持家庭成員的完整性。

服務項目

一、服務對象：
1.依本院篩選表，達收案分數者。
2.出院困難者。
3.對出院後續照護有問題者。
4.對後續照護機構的選擇有問題者。

二、服務項目：
1.給予疾病、身心照護、疾病知識及照護技能指導。
2.主要照顧者的照顧技巧教導。
3.評估並訂定最適合個案出院後續的照護計畫。
4.提供資源轉介，如社工師、營養師、藥劑師、物理治療師、職能治療師等。
5.評估個案出院後的照顧需求。
6.提供個案居家、社區照護之相關服務資料。
7.安排合適的居家護理及照護需要。
8.提供社會福利資源之相關資料。
9.協助個案出院後轉介適合的長期照護機構。
10.個案出院後以電話追蹤關懷了解適應情形，並提供需要之醫療諮詢。

三、輔具租借
當您臨時需要輔具時，卻不清楚哪裡可以租借或是可以租借哪些輔具時，設籍宜蘭縣可至宜蘭縣輔具資源中心
服務對象：設籍於本縣且有輔具需求者
輔具出租項目：一般輪椅、特製輪椅、電動病床、氣墊床、浴廁兩用椅氧氣製造機、抽痰機...等
申請方式：請先以電話詢問是否現有該項輔具，再至宜蘭縣輔具資源中心辦理輔具租用手續
申請文件：個案身份證、個案身心障礙手冊（非身障者免附）、代辦人身分證、中低或低收證明（非特殊收入家庭者免附）
輔具租金：請電洽
服務時間：週一至週五08:00-12:00；13:00-17:00
夜間服務：(採預約制)
電話：03-9320920
傳真：03-9320-902
地址：宜蘭縣宜蘭市聖後街141號

四、身心障礙資訊（身心障礙手冊）
(一)業務內容：
1.申請身心障礙證明，應備文件：
(1)申請人身分證或戶口名簿影本。
(2)申請人三個月內一吋照片三張。
(3)申請人印章。
(4)身心障礙手冊或證明（初次鑑定者免持）

2.補換發身心障礙證明(遺失、滅失或破損致不堪使用)
(1)申請人身分證或戶口名簿影本。
(2)申請人三個月內一吋照片三張。
(3)申請人印章。

3.身心障礙證明戶籍異動(遷徙)註記，應備文件：
(1)原核發之身心障礙證明。
(2)身心障礙者之國民身分證正本及正反面影本。
(3)身心障礙者最近三個月內1吋半身照片1張。

4.洽辦單位：戶籍所在鄉鎮市公所社會課。
5.作業期程：自申請日起至手冊核發約需45-60天。
(三)身心障礙者生活輔具/醫療輔具補助
1.申請資格
(1)領有身心障礙證明(手冊)且障礙類別及障礙程度須符合身心障礙者輔具費用補助基準表內之規定。
(2)設籍本縣之縣民且最近1年居住國內超過6個月以上。（部分項目限居家使用者申請）

2.應備文件
(1)身心障礙證明(手冊)。
(2)身心障礙者之身分證。
(3) 身心障礙者之印章。

3.檢附文件
自行完成評估，請於申請時依規定檢附三個月內有效之相關評估文件：
(1)診斷證明書。
(2)生活輔具評估報告書/醫療輔具評估報告書。

4.申請窗口
生活輔具類
(1)戶籍地鄉、鎮、市公所。
(2)本縣輔具資源中心。
醫療輔具類
(1)請至以下單位領表填寫並確認福利別及2年4項：戶籍地鄉、鎮、市公所。
(2)請檢附申請表及三個月內有效之相關評估文件至以下單位申請：宜蘭縣長期照護服務管理所。
5.作業期程：自申請日起至補助款撥入申請人帳戶日止所需作業時間為二個月。

團隊介紹

本小組成員包含醫師、護理人員、社工師、營養師、藥師、復健師、職能治療師、呼吸治療師，提供您有關病患長期照護的各項家庭準備、安置計畫、社會福利資源、醫材準備、持續性以及完整性的諮詢服務。

1.醫師：
安排檢查、診斷及治療，必要時會診其他專科照顧病患個案。

2.出院準備服務護理師：
接受轉介有出院困難、複雜問題、出院安置、資源轉介之個案。

3. 護理人員：
(1) 協助醫師為個案檢查、診斷及治療。評估個案的需要，執行護理指導，協助個案及家屬回家的各項準備。
(2) 出院後若需要持續照護時轉介給適當的社區資源。

4.營養師：
(1) 指導正確的飲食觀念或特殊飲食製作。
(2) 諮詢專線：03-9222141轉2171

5. 復健科：
(1) 設計復健目標及內容，指導個案學習復健方法及技巧。
(2) 諮詢專線：03-9222141轉3402

6. 藥劑科：
(1) 個案或家屬用藥指導。
(2) 諮詢專線：03-9222141轉3602

7. 社工室：
(1) 關心您住院後家庭、經濟等問題，需要時可提供您經濟、社會補助、醫材租借
(2) 諮詢專線：03-9222141轉2302

相關訊息

如何選擇養護機構？
一、停：三思您的家人需要什麼照顧？
當您的家人需要被長期照護時，您可能不知所措。請您先下定決心，三思您及您的家人。

(一) 一思：思考一下您的家人所需要的照顧內容：
1.如果您的失能家人目前在醫院，您可以請教醫院的醫護人員，有關後續照護應注意的事項，亦可請社會工作人員提供有關社會福利服務措施資訊（例如申請身心障礙手冊等），及後續照顧的相關服務及資源。

2.如果您的失能家人目前已出院回家，您可以請教原來的醫療單位有關失能家人需要的相關醫療照護，請教當地的社會福利單位或衛生所，有關相關的照護服務；有些縣市有成立長期照護管理示範中心（台北市、大台中、嘉義市、高雄市、宜蘭縣、花蓮縣、台東縣及澎湖縣）您亦可直接電洽中心的個案管理師，請個案管理師協助評估您及您家人的照顧需求。

(二) 二思：思考照顧失能家人在人力及物力上能否負擔：
1.長期照護需家人的長期支援，台灣目前長期照護的生活照顧層面大部分皆由家人提供。所以，當你遇到有家人需要長期照護，您宜評估目前家人照顧的可行性。當失能狀況較輕微，照顧需求較低時，家人照顧不失為可行方案，而且對失能家人會是較好的的安置。當失能狀況嚴重及照顧需求多時，且家人照顧無法負荷時，可能可以思考其他替代方案，如日間照護/日間拖老，或機構式（養護機構、長期照護機構或護理之家機構）的照顧。

2.長期照護的時間短可以是幾個月，長則會長達幾十年；而照顧上的費用，如果是家人照顧，其人力的照顧費用可能較為節省，而親人的照顧也較為貼心。如果是機構式照顧，其照顧費用一個月少則兩萬元左右，多則可達六萬元，對有需要長期照護的家人，其負擔實在不輕，宜仔細考量。如果您及您的家人已選擇機構照顧，則應思考家人送至機構後，如何協助失能家人適應心的機構生活。

(三) 三思：勿道聽塗說不要隨便聽信非專業人員的推薦，請教相關專業人員的意見是你明智抉擇的第一步。目前坊間普遍流行養護仲介費用，依人頭計算，叫價可由幾千至上萬的身價；但是羊毛出在羊身上，你有絕對的權利去選擇你需要的機構，並確認被照顧的品質。

二、聽：聽聽專業人員及過來人的經驗談
目前我國長期照護的相關服務其實相當多元，你的選擇是可以多元化的。你可以多方收集相關照護資訊，資訊的取得可以透過專業人員（如醫院的醫師、護理師、出院準備服務護理師、居家服務單位、社會工作人員等等）、政府行政單位（如社會局、衛生局）、相關民間團體（如長期照護專業協會、中華民國老人福利推動聯盟）等。當然你亦可請教有類似經驗的親友，有關的照顧技巧與經驗，多方尋求支援，將使你的照顧之路，輕鬆且自在。

三、 看：親自到機構多看、多聽、多聞、多問
當您及您的家人考慮將失能的家人，以二十四小時機構式的方式照顧他（她）時，您可以先聽聽專業人員（如醫院的社會工作人員、出院準備護理人員、護理人員、或醫師）的建議，及親友的推薦。收集相關資料，初步篩選您或您的家人所要的機構（如離家較近、環境或服務教佳、收費較可負擔等初選原則）。但無論如何，務必抽空親自前往參觀，你可依照所列重點，親自評估，依您或您的家人照顧上的需要，選擇適當的機構。

(一) 經政府合法立案：有「立案證書」或是「開業證書」
1.立案養護、安養機構，應有直轄市、縣市政府核發之力案正名或中華民國立案老人福利機構標誌。

2.立案護理之家及日間照護機構，應有衛生單位（如當地衛生局）核發合法立案執照。

(二) 公共安全
1.具備消防安全系統、滅火器及各項逃生設備，緊急出口保持通暢。
2.住房、浴廁備有緊急呼叫系統。
3.地板有防滑設備、尤其是樓梯、走道及浴廁部分。
4.牆壁、地板、天花板、裝潢等採用防火強造成耐火建材。
5.毛毯、窗簾、布簾、衣被等使用防焰資料。
6.各樓層出口標示燈及避難方向指示燈及禁煙燈示。
7.有設置緊急通報廣播系統。
8.各樓層房間需設有適當及緊急的照明設備。

(三) 環境衛生與設備
1.室內、外環境整潔，無異味（如尿味或消毒藥水味）及蚊、蠅。
2.房間通風明亮，最好有自然採光之窗戶。
3.房間走道寬敞，適合住民活動或移動。
4.寢室設計人性化，與鄰床視線有隔離屏障物（如屏風或隔簾），並可擁有私人的衣櫃與雜物櫃，讓住民能有在家安養氣氛。
5.室內、外環境有無障礙的考量（如斜坡道、扶手及防滑地板等），便利住民活動及進出。
6.有設置會客室，讓訪客家屬能與被照顧者單獨相處。
7.有設置休閒或用餐空間，且鼓勵住民多多下床活動。
8.有配膳空間，並設有冰箱儲放食物；設有廚房者應環境衛生清潔。
9.住民膳食有依住民特殊需要安排及調配，並鼓勵住民下床用餐。
10.需備急救設備、換藥車與消毒設備。

(四) 服務人員素質
1.院長（主任）護理人員、社會工作者、服務人員等有接受適當訓練，並取得其資格。
2.服務人員比例需充足，無論白天或晚上皆有適當人力照護。
3.護理人員並能每日檢查住民的生理徵象並做紀錄，適當的提供住民必要的護理照護。
4.服務人員的態度禮貌，尊重住民。
5.有合適的醫院或診所，提供醫療支持，包括急診或一般門診。
6.服務人員需親切有禮，具有服務老弱者之熱誠與耐心。

(五) 服務內容與品質
1.住民服、裝儀容需乾淨整潔，並顯出氣色健康、精神愉快。
2.餐飲、穿衣、沐浴、排泄等生活活動時，能提供適當的協助。
3.會經常舉辦娛樂性（如慶生會或節慶活動）、宗教或職能等活動，使住民可以活動筋骨或增加住民互動機會。
4.能為住民提供協助閱讀書報、收發及書寫信件、代聯絡家人等個人事項。
5.若身體不適或需急救時，能及時獲得醫療服務。
6.需復健治療或特殊飲食時，能適當提供物理治療/職能治療與營養師服務。
7.若有經濟困難或家庭問題時，機構能適當提供協助。
8.外籍勞工人數不超過全部照顧人員比例的半數，且照顧的外籍勞工有經過訓練，瞭解住民的需要。
9.對於住民的需要或建議，機構能有管道協助處理或改善。
10.合理的收費，並在訂定契約時清楚說明收費標準、和收費項目，如自費項目、保證金、疾病儲備金等、短期離院收、退費問題。

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